| ご氏名(ひらがな) |
例 やまだ いちろう |
| ご氏名 |
例 山田 一郎 |
| 性 別 |
男
女 |
| 生年月日 |
年
月
日 （西暦 半角数字） 例 1960年01月01日 |
| 年 齢 |
歳 |
| 郵便番号 |
-
|
| 住 所 |
|
| 電話番号 |
-
-
|
| E-mailアドレス |
|
| E-mail再入力 |
|
| ご職業 |
（選択）
その他
※選択にない方はご記入ください。 |
| 質問１ |
●あなたの乗っている車の種類を教えてください。
軽自動車
小型／普通乗用車
小／中／大型トラック
保有していない
その他
※選択にない方はご記入ください。
|
| 質問２ |
●あなたはけん引ロープを持っていますか？
YES
NO
▼YESの方のみロープの種類とメーカー名をご記入ください。
ロープの種類
メーカー名
|
| 質問３ |
●けん引ロープ以外で車載している緊急用品を教えてください。
ライフハンマー
消火器
ブースターケーブル
その他
|
| 質問４ |
●故障などのトラブルのために、路上で困った経験はありますか？
YES
NO
▼YESの方のみ下記に困った内容をご記入ください。
|
| 質問５ |
●当社製品についてのご感想やご要望、または今後欲しいと思う緊急用品、あれば便利だと思うアイデア、商品をご記入ください。（200文字程度）
※自動では改行されませんので、適当なところで改行を入れて下さい。
|
